Veuillez imprimer cette fiche d'inscription et nous la renvoyer en pièce jointe après l'avoir remplie au mail: asvoldsauv2001@yahoo.fr et ou téléphonez-nous au (00228)90761610 pour d'amples informations. Vous pouvez aussi nous l'envoyer par poste sur :07BP12600 Nyékonakpoè Lomé
Merci de vous joindre à nous!!!!!


FICHE D'INSCRIPTION

Nom:....................Prénoms:......................................
Date et lieu de naissance:.......................................
Sexe.........................................................................
Profession:................................................................
Nationalité:................................................................
Adresse.....................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Email:.......................................................................

CONNAISSANCE DE LANGUE:
Couramment parlée(s):........................................
Peu parlée(s):......................................................
Avez vous une fois visité l'Afrique et plus précisément le TOGO, ou le Bénin?(à quelle occasion)
.....................................................................................................
Avez vous des besoins spécifiques?....................
............................................................................
............................................................................
Avez vous un parent ou ami au TOGO ou au Bénin?...............
.............................................................................
Quel camp chantier de "SAUVONS-LES" choisissez-vous?..................................................................
Seriez-vous prêt à nous fournir un rapport détaillé du chantier à la fin?..............................................

Aimeriez-vous nous aider à réaliser un documentaire à propos ?..............................

Je désire financer ce projet......................
A hauteur de.............Euros
Je désire parrainer un enfant..............
Partiellement..........................Pleinement................................

                                                 Date et signature

(prière joindre une photo d'identité)